Leczenie
schorzeń ortopedycznych
falami wstrząsowymi wyzwalanymi pozaustrojowo (ESWT)
Wprowadzenie
Metoda
ESWT (extracorporeal shock wave therapy) jest
także z powodzeniem stosowana w ostatnich
latach przy leczeniu schorzeń ortopedycznych,
takich jak:
- Niezrośnięcie
złamania kości, osteoporoza, obluzowane
implanty
- Tendinosis
calcarea (zwapnienia okołobarkowe)
- Entezopatie
(zespoły bólowe przyczepów ścięgien)
Działanie
ESWT polega na wyzwalaniu fal o wysokiej energii
w środowisku wodnym, które przez reflektor w
kształcie elipsoidy skupiane są wewnątrz
organizmu we wtórnym ognisku. Powstaje tam ciśnienie
sięgające 1200 barów w czasie jednej
milionowej części sekundy. Aplikacja fal następuje
z częstotliwością 60-90/min., poprzez wypełniony
wodą balon, pokrywany żelem do usg i przykładany
do skóry. Na granicy tkanek o różnej gęstości
zachodzi efekt mechaniczny - kruszenie
sklerotycznych końców odłamów, mikrozłamania
beleczek kostnych, odwarstwienia okostnej i
drobne krwawienia. W efekcie zainicjowany
zostaje fizjologiczny proces zrostu kostnego.
Analogicznie
do kruszenia kamieni nerkowych możliwa jest
dezintegracja zwapnień, np. w obrębie stożków
rotatorów ramienia. Okazało się również, że
fale wstrząsowe skutecznie leczą najczęstsze
entezopatie - tzw. łokieć tenisisty, ostrogi
piętowe i zespoły bólowe barku, przy czym
wystarczające są znacznie mniejsze zakresy
energii niż stosowane do litotrypsji. Metoda
ESWT jest niezwykle efektywna. Opublikowane
wyniki stosowania tej terapii wykazały
70-80%-ową skuteczność u pacjentów, którzy
wcześniej leczeni byli bezskutecznie metodami
zachowawczymi. Drogą istotną zaletą jest
minimalna inwazyjność i bezpieczeństwo
metody.
W
większości przypadków na wynik zabiegu nie
trzeba było długo czekać, szczególnie w świeżych
zespołach bólowych.
Drogą
istotną zaletą jest minimalna inwazyjność i
bezpieczeństwo metody. Poza miejscowymi
wybroczynami nie opisano żadnych powikłań.
Zabieg jest w niewielkim stopniu bolesny, nie
wymaga znieczulenia. Leczenie jest proste, z
reguły wystarcza pojedynczy zabieg
ambulatoryjny, bez potrzeby hospitalizacji.
Przeciwwskazania do stosowania ESWT stanowią:
- nowotwór
złośliwy w obszarze terapii
- infekcja
w okolicy leczenia
- okolica
chrząstki wzrostowej w dzieci
- uszkodzenie
ścięgna stożka rotatorów
- arytmia
serca
- zawał
serca w okresie trzech miesiące przed
zabiegiem
- ciąża
- zaburzenia
krzepnięcia (hemofilia, leczenie syncumarem)
Metoda
ESWT w praktyce ortopedycznej
Pobudzanie
regeneracji tkanki kostnej
Stymulacja
zrostu kostnego
Stymulacja naturalnego procesu osteogenezy przez
fale wstrząsowe wykorzystwana jest w leczeniu
stawów rzekomych i zrostów opóźnionych złamań.
W
Stanach Zjednoczonych odnotowuje się rocznie
200.000 przypadków braku zrostu złamań kości.
Zwykle złamanie zrasta się w ciągu kilku
tygodni; jeżeli zrost nie następuje po 6 miesiącach,
uznaje się, że powstał staw rzekomy. Do
pseudoartrozy dochodzi w 5-10% złamań kości długich.
Konwencjonalne metody leczenia to
przeszczepianie kości, zespolenie wewnętrzne
lub zewnętrzne, stymulacja elektryczna i
unieruchomienie gipsowe. ESWT stanowi
alternatywną metodę leczenia nie zrośniętych
złamań kości. Fale wstrząsowe powodują
mikrozłamania oraz krwawienia w obszarze stawu
rzekomego, inicjując proces osteogenezy i
odbudowę kostną. Na ogół po trzech miesiącach
efekt leczenia jest wyraźnie widoczny na zdjęciach
rentgenowskich. Tendinosis calcarea (zwapnienia
okołobarkowe)
Częstość
zwapnień u pacjentów z bólami barku sięga
50%. Choroba częściej dotyczy kobiet - 52-77%
przypadków. Zachorowalność jest największa w
wieku od 30 do 60 lat. Przyjmuje się, że
powstawanie zwapnień jest wynikiem zaburzonego
ukrwienia ścięgien stożka rotatorów.
Pacjenci skarżą się zarówno na bóle
spoczynkowe jak i na bóle barku przy odwodzeniu
i rotacji ramienia. Efektem jest bólowe
ograniczenie ruchomości kończyny a nawet całkowite
zesztywnienie stawu ramiennego. Konwencjonalnymi
sposobami leczenia zwapnień okołobarkowych są:
terapia ruchowa, podawanie niesterydowych leków
przeciwzapalnych, miejscowe iniekcje sterydowe
lub zabieg chirurgiczny. Metody te nie zawsze są
skuteczne i często mają poważne efekty
uboczne.
Fale
wstrząsowe powodują rozdrobnienie złogów
wapniowych. Penetrujące naczynia krwionośne
wypłukują sole wapnia. W większości przypadków
obserwuje się znikanie zwapnień w obranie
radiologicznym w ciągu trzech miesięcy po
zabiegu, dolegliwości bólowe ustępują. Wskaźnik
czynności barku (UCLA Symptom Score) poprawia
się średnio o ponad 50%.
Bóle
przyczepów ścięgien
Łokieć
tenisisty lub golfisty
Schorzenie dotyczy najczęściej pacjentów w
wieku od 40 do 60 lat. Lokieć tenisisty
(zapalenie nadkłykcia bocznego) lub golfisty
(zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości
ramiennej) dotyczy w sumie 1-3% całej
populacji.
Za
czynniki wywołujące uważa się często
powtarzane czynności ruchowe (np. grę na
pianinie, pisanie na maszynie lub komputerze,
ruchy rotacyjne) i uprawianie sportu. U podłoża
patogenezy zmian zwyrodnieniowych i stwardnienia
przyczepów ścięgien mięśni przedramienia leżą
powtarzające się mikrourazy. Dolegliwości bólowe
wahają się od niewielkich po krańcowo silne,
uniemożliwiające wszelką aktywność.
Zastosowanie fal wstrząsowych w sposób wręcz
zadziwiający znosi dolegliwości bólowe. Efekt
terapeutyczny jest natychmiastowy i zwykle jeden
zabieg jest wystarczający dla uzyskania
zadowalających wyników. Istnieją trzy
hipotezy tłumaczące mechanizm tego zjawiska:
- Fale
uderzeniowe uszkadzają błony zakończeń
nerwowych, dzięki czemu receptory. nerwowe
nie mogą gromadzić potencjału i
przekazywać sygnałów bólowych.
- Receptory,
hiperstymulowane przez fale wstrząsowe,
wysyłają impulsy o dużej intensywności,
które tłumią sygnały bólowe zgodnie z
teorią bramkową.
- Fale
wstrząsowe wyzwalają wolne rodniki w
okolicy zakończeń nerwowych zmieniając środowisko
chemiczne, co tłumi wyzwalanie impulsów bólowych.
Następuje
też przebudowa histologiczna ścięgien
poddanych działaniu fal wstrząsowych. Efekt
leczenia jest trwały.
Ostroga
piętowa
Zachorowalność na ostrogę piętową sięga
9-20%, przy czym przeważają kobiety w wieku
powyżej 40 lat. Dolegliwości spowodowane są
zmianami patologicznymi przyczepów ścięgien
krótkich mięśni stopy do guza piętowego. Bóle
występują zwłaszcza rano i mogą poważnie
ograniczać możliwość chodzenia.
U
pacjentów cierpiących na ostrogi piętowe często
stwierdza się uogólnioną wiotkość tkanki
łącznej.
Konwencjonalne
leczenie tej niezmiernie bolesnej sprawy
obejmuje zabiegi fizykalne, iniekcje sterydowe,
specjalne wkładki do butów. Mimo to bóle mogą
utrzymywać się miesiącami i latami.